Esse assunto gera muitas dúvidas, e de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, o cancelamento unilateral por parte da operadora deve seguir várias regras.
A ANS prevê o encerramento do contrato em caso de inadimplência sim, e por isso é preciso acumular uma quantidade de dias e enviar uma notificação ao beneficiário antes do cancelamento ser feito.
E no caso, se ele for cancelado por falta de pagamento, pode ser reativado?
A resposta é sim. Mas isso vale somente para alguns casos.
No caso de esquecimento de pagamento em um determinado mês por exemplo, e nos outros meses o pagamento for feito de forma correta, o plano será cancelado. O motivo apresentado pela operadora é a falta de pagamento por mais de 60 dias.
Só que a operadora deve comunicar o atraso por meio de uma notificação, que deve ser feita para o encerramento do contrato, de acordo com as regras da ANS.
Esse é um caso em que o cancelamento pode ser revertido, e o plano reativado nas mesmas condições contratadas antes. A falta de aviso de inadimplência e os pagamentos posteriores legitimam a comprovação de que o consumidor não agiu de má-fé e sim esqueceu de pagar um mês.
Mas existem alguns casos em que o plano não pode ser reativado.
São duas as situações em que isso pode ocorrer:
· Inadimplência por mais de 60 dias nos últimos 12 meses de vigência do contrato
· Em caso de fraude por parte do cliente
No caso, se não houver pagamento das parcelas posteriores, o plano pode ser cancelado sem possibilidade de reativação, se por exemplo dois ou três meses consecutivos não forem pagos.
Se a operadora não enviar uma notificação até o 50º dia de inadimplência, ela estaria autorizada a dar fim ao contrato.
Cancelamento por fraude
Se o beneficiário apresentar documentos falsos, omitir informações importantes na declaração de saúde, estará cometendo fraude.
Lembramos que existem 3 modalidades de contratação:
· Individual ou familiar – são destinados à pessoa física
· Coletivo empresarial – exclusivo para pessoas jurídicas e microempreendedor individual (MEI)
· Coletivo por adesão – contratado por sindicatos, associações e outras entidades que representam grupo de clientes.
Os planos que são vendidos a pessoas físicas requerem apenas um CPF para contratação, e os planos coletivos exigem vínculos com as organizações contratantes. Para ter um convenio empresarial é preciso ter um vínculo empregatício com a empresa que adquiriu o plano de saúde, enquanto o coletivo por adesão pede vínculo com a entidade sindical que contratou o convênio.
Se houver falha no comprovante desses vínculos, o que infelizmente ocorre muito, a pessoa terá seu plano cancelado por fraude.
A mesma regra se aplica para quem esconde informações importantes ao preencher a Declaração de Saúde, como uma doença pré-existente, por exemplo. Esse formulário serve para traçar o perfil do cliente.
Se houver uma doença ou lesão preexistente, a pessoa deve informar à operadora, para que a mesma determine a carência específica para procedimentos de alta complexidade relacionados a essa doença.
Nesse caso, a pessoa terá cobertura parcial temporária (CPT) por até 24 meses, e poderá utilizar os demais serviços do plano normalmente, ou pagar um adicional chamado agravo, para ter acesso a cobertura completa, sem cumprir a carência.
Ainda, conforme falamos acima, quem não informar uma doença ou lesão preexistente poderá ter o contrato cancelado sob alegação de fraude.
Em caso de atraso no pagamento acima de 60 dias, o cancelamento do plano de saúde poderá ser feito pela operadora.
O contrato também pode ser finalizado se houver muitos dias de atraso na mensalidade em um mesmo ano.
Por isso é importante planejar a melhor data para o pagamento ou até mesmo colocar as mensalidades no débito automático para não correr o risco de esquecimento ou cancelamento.
Assim, não haverá chances de perder o convênio por causa de atraso.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, é vedado, no art. 13, incisos II e III:
“A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e
A suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.”
Por isso, conforme falamos acima, o plano só poderá ser cancelado por falta de pagamento, se estiver em atraso por mais de 60 dias, e o responsável seja notificado até o 50º dia de atraso.
Isso tudo é feito para que o cliente tenha oportunidade de quitar o débito e não perca o convênio.
Também evita que a injustiça seja feita, por causa de um único mês que o conveniado esqueceu de fazer o pagamento, se for o caso.
O encerramento do contrato penaliza o consumidor, que terá que contratar outro convênio e consequentemente cumprir novos períodos de carência.
A notificação do atraso deve ser comprovada pela operadora, que pode pedir o retorno do cliente por escrito ou entrar em contato pelo telefone para confirmar que o mesmo recebeu a notificação.
No caso, se o plano de saúde for cancelado indevidamente, o consumidor terá direito à reativação nas mesmas condições que foi contratado, sem cumprir nenhum prazo de carência.
Se isso ocorrer, entre em contato com a ouvidoria, informe o equívoco e requisite a reativação do plano de saúde. Provavelmente o caso será resolvido de forma simples, e se não for, recorra à justiça.
Se não conseguir reativar o plano, anote o protocolo de atendimento, e informe à ANS caso você precise recorrer ao órgão.
A solicitação feita à Agência produz uma notificação eletrônica que deve ser respondida pela operadora em até 10 dias úteis.
Se mesmo assim você não conseguir manter o seu plano, procure um advogado especializado em direito em saúde para entrar com ação contra a operadora.
É importante também, na hora de escolher um plano de saúde, escolher uma empresa transparente e idônea.
